Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté une hypercalcémie (HCa) secondaire à l’allaitement sans pathologie du métabolisme phosphocalcique (MPC) sous-jacente.

Une femme de 29 ans est admise en mai 2017 pour HCa symptomatique (asthénie et irritabilité). Elle n’a pas d’antécédent. Elle allaite son deuxième enfant âgé de trois mois. La grossesse s’est déroulée normalement. Elle a absorbé 100 000UI de cholecalciférol à la 28^e semaine. Le bilan biologique réalisé pour l’asthénie révèle une calcémie augmentée à 3,09mmol/L, une phosphorémie abaissée à 0,63mmol/L et une insuffisance rénale modérée (DFG 66mL/min).

La parathormone (PTH) est effondrée à 3pg/mL (VN 15–65), la calciurie est de 359mg/24h (VN<300), la 25(OH)D3 et la 1,25(OH)2D3 sont normales. Le PTH-related Peptide (PTH-rP) est augmenté à 15,4pg/mL (VN<13). Il n’est pas trouvé de pathologie expliquant son augmentation. La radiographie abdominale montre une lithiase rénale. La densitométrie osseuse est normale pour l’âge (T-score −0,7 au niveau fémoral).

Le sevrage de l’allaitement permet la normalisation de la calcémie (2,34mmol/L), de la phosphorémie (1,02mmol/L), de la PTH (15pg/mL) et du PTH-rP (indosable) ; Persiste l’insuffisance rénale (DFG 72mL/min).

L’HCa est attribuée à la sécrétion de PTH-rP par la lactation et a pu être, en partie, favorisée par l’insuffisance rénale.

Chez l’adulte sain, le bilan calcique est stable et réglé selon trois axes : digestif, urinaire et osseux. Hors pathologie du MPC, les bilans externe (absorption digestive et élimination urinaire) et interne (résorption osseuse et minéralisation matricielle) sont nuls. La régulation calcique fait intervenir trois agents : la PTH agit sur l’os (remodelage) et les reins (réabsorption calcique rénale et stimulation de la 1-a-hydroxylase) ; la 1,25(OH)2D3 (calcitriol) agit sur l’os, les reins et le tube digestif (absorption calcique) ; le récepteur membranaire sensible au calcium agit sur la sécrétion de PTH et la réabsorption rénale calcique : la liaison du calcium entraîne l’inhibition des mécanismes hypercalcémiants.

Le PTH-rP est classiquement responsable des HCa humorales paranéoplasiques et agit par voie endocrine.

En raison d’acides aminés communs, son action est similaire à la PTH mais pas identique : moins d’ostéoformation et de synthèse de calcitriol, plus de réabsorption calcique rénale.

Il est produit à l’état physiologique par la peau, l’utérus gravide, le placenta et la glande mammaire en lactation. Il intervient dans le développement squelettique fœtal et le MPC au cours de la grossesse et de l’allaitement. Alors que l’augmentation de la ration calcique provient surtout de l’absorption intestinale au cours de la grossesse, c’est la résorption osseuse qui est centrale au cours de l’allaitement. Même si la perte osseuse maternelle peut atteindre 10 % (moyenne : 3 %), elle se corrige rapidement lors du sevrage [1de Vernejoul M.C., Houiller P. Hypercalcémies extraparathyroïdiennes EMC–Endocrinologie-Nutrition 2015 ;  12 (4) : 1-9[Article 10-012-C-10].

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Des conséquences anormales sur le MPC au cours de la grossesse et/ou de l’allaitement ont été rapportées : ostéoporose responsable de tassements vertébraux sans pathologie sous-jacente, hyperparathyroïdies primaires de diagnostic rendu difficile par les modifications du MPC, HCa en suites de couche (par arrêt brutal du transfert calcique de la mère au fœtus) révélant une hyperparathyroïdie primaire ou secondaire au PTH-rP placentaire [2Sato K. Hypercalcemia during pregnancy, puerperium, and lactation : review and a case report of hypercalcemic crisis after delivery due to excessive production of PTH-related protein (PTHrP) without malignancy (humoral hypercalcemia of pregnancy) Endocr J 2008 ;  55 (6) : 959-966 [cross-ref]

Haga clic aquí para ir a la sección de Referencias], rémissions d’hypoparathyroïdies ou HCa au cours d’hypoparathyroïdies traitées pendant la lactation [3Cathébras P., Cartry O., Sassolas G., Rousset H. [Hypercalcemia induced by lactation in 2 patients with treated hypoparathyroidism] Rev Med Interne 1996 ;  17 (8) : 675-676

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Le PTH-rP, au-delà de son rôle paracrine sur la glande mammaire en lactation, s’élève suffisamment dans la circulation générale pour expliquer un rôle endocrine. Son action préférentielle sur la résorption explique la perte osseuse.

À notre connaissance, il n’a pas été rapporté d’HCa au cours de la lactation, et aussi tardivement, sans anomalie sous-jacente du MPC. Dans notre cas, celle-ci a été écartée.

Les besoins du fœtus modifient profondément le MPC pendant la grossesse et la lactation, rendant certaines explorations d’interprétation difficile. L’HCa devrait être évoquée devant des symptômes aspécifiques pouvant survenir dans ces situations (asthénie, etc.). L’élévation du PTH-rP n’est pas toujours associée à un cancer.